華聲在線全媒體記者?周倜

建立健全職工醫保門診共濟保障機制、大力推進DRG/DIP醫保支付方式改革……即將過去的2022年，湖南醫保有哪些突出成績？12月30日，湖南省醫療保障局正式公布2022年“湘醫保”十大新聞。

讓我們一起回顧湖南醫保“動作多多、成績不俗”的2022年，感受醫保釋放的民生溫度。

(資料圖片)

1，開展“清廉醫保”建設

2022年，全省醫療保障系統認真落實省委關于清廉湖南建設的重大部署，與各級紀檢監察機關密切配合、積極探索，組織開展“清廉醫保單元、清廉醫保機關、清廉醫保系統”創建。其中，“清廉醫保單元”創建方面，從清廉醫保窗口、清廉醫保執法、清廉醫藥招采、清廉醫療救助資金管理、清廉“兩定”機構管理、清廉信息化建設、清廉“三公”經費管理、清廉干部選任等八個方面著力，為助推醫保事業高質量發展提供堅強政治保證。

2，建立健全職工醫保門診共濟保障機制

建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是深化醫療保障制度改革的重要舉措，將更好解決全省1000多萬參保職工的門診保障問題。

3月4日，省政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，明確參保人員在醫保定點（下同）的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用（下同），不設起付標準，報銷70%；在二級醫療機構就診，起付標準200元，報銷60%；在三級醫療機構就診，起付標準300元，報銷60%。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工、退休人員普通門診統籌基金最高支付限額分別為1500、2000元。

普通門診共濟保障機制啟動實施時間：省本級、長沙、株洲、湘潭10月1日，邵陽、郴州11月1日，懷化11月22日，岳陽、張家界、益陽、永州、婁底、湘西12月1日，常德、衡陽12月31日。11月8日，出臺《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》，自2023年1月1日起實施，首批納入43個門診慢特病，每月醫保支付限額從120元至4250元不等（特殊單列保障政策除外），在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。

3，打擊欺詐騙保集中整治“回頭看”

打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全是事關人民群眾切身利益的重要政治任務。

3月18日，湖南省打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治“回頭看”工作部署會召開；8月16日，集中整治“回頭看”交叉檢查暨總結評估工作會議召開。集中整治期間，全省檢查定點醫藥機構24742家，處理12567家，追回（含處罰）資金7.8億元。

其中，暫停服務協議456家，解除服務協議57家，行政處罰1000家；移送司法機關24家、移送紀檢監察機關169家。集中查處“三假”（假病人、假病情、假票據）案件，涉及醫藥機構47家、參保人91人。清欠醫保領域“三角債”68億元，其中清欠財政部門拖欠醫保款項50億元，清欠醫保部門拖欠醫藥機構款項17億元。全面查清醫保卡2782萬張，追回死亡人員繼續劃撥個人賬戶1410萬元。

4，大力推進DRG/DIP醫保支付方式改革

醫保支付方式是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。

3月10日，召開全省DRG/DIP支付方式改革三年行動暨長株潭區域統籌推進DRG改革啟動大會，組織各市州選定DRG/DIP改革方向、制定改革方案、推進改革工作。在省本級和長株潭衡5個統籌區一體推進DRG改革，按照“五個統一”（統一技術規范、統一DRG分組、統一信息化建設、統一經辦規程、統一監管機制）目標，推進政策制度一致、管理服務一體，探索區域支付方式改革新路。

通過一年的努力，全省所有市州年均已啟動改革工作，6個統籌區已實現實際付費，6個統籌區已完成實際付費準備，3個統籌區已進入模擬運行，全省改革平穩有序推進，在7月國家醫保局交叉調研評估中被評為“優秀”。從實際付費情況看，達到了醫院精細化管理得到加強、醫保基金使用績效明顯提升、患者醫療負擔有效減輕等效果，初步顯現醫、保、患三方共贏。

5，執行（含接續）13批藥品耗材集中帶量采購中選結果

省醫療保障局積極推進醫藥集采，有效引導藥品耗材價格回歸合理水平，不斷減輕百姓醫藥負擔。

3月1日，全省執行江蘇牽頭12省聯盟集采冠脈藥物涂層球囊中選結果，7個中選產品平均價格為6297.13元，平均降幅69.9%，靜態測算1年可節約醫藥費用（下同）8000余萬元。

4月28日，執行國家組織人工關節集采中選結果，中選髖關節平均價格從3.5萬元降至7000元左右，膝關節平均價格從3.2萬元降至5000元左右，平均降幅82%，1年可節約6.5億元。

5月31日，執行第六批國家組織藥品（胰島素專項）集采中選結果，42個中選產品平均降幅48%，1年可節約3.8億元，此次中選結果首次在醫保信息平臺的藥品和醫用耗材招采管理子系統執行。

6月15日，執行河南牽頭12省聯盟集采骨科創傷類、陜西牽頭8省聯盟集采心臟起搏器和9省聯盟集采人工晶體類醫用耗材中選結果，骨科創傷類有2萬多個產品中選，平均降幅88.65%，1年可節約4.34億元；心臟起搏器有39個產品中選，平均降幅57.77%，1年可節約0.53億元；人工晶體類集采項目于2020年12月1日至2021年11月30日執行了一個采購周期，當時共有56個產品中選，平均降幅44%，此次集采中選產品增加到99個，1年可節約0.9億元。

10月20日，執行中成藥省際聯盟集采中選結果。

11月25日，執行第七批國家組織藥品集采中選結果，61個中選藥品平均降幅48%，1年可節約4.1億元。第一、三批國家集采藥品等7批藥品、耗材中選結果完成新采購周期接續，繼續執行。

6，新冠病毒相關檢測項目價格“三連降”

為適應新冠疫情防控形勢變化和常態化防控需要，減輕人民群眾檢測費用負擔，結合新冠病毒檢測試劑及相關耗材專項集采情況，省醫療保障局分別于3月、5月、6月調低相關檢測項目價格。

核酸檢測單人單檢最高限價從年初每人次40元降至16元，混檢最高限價由每人次10元降至4元，對于政府組織的大規模篩查、常態化檢測，混檢按照不高于每人次3.5元的標準計費。新增新冠病毒抗原檢測醫療服務價格項目，最高限價為每人次12元，之后降至每人次6元。抗體檢測最高限價從年初每人次25元降至16元。

7，實現普通門診和5個門診慢特病跨省異地就醫直接結算

省醫療保障局積極穩妥推進跨省異地就醫直接結算工作，從2017年住院費用跨省異地結算試點起步，一步一個腳印、一年一個臺階，逐步擴展到門診費用跨省直接結算。

2022年2月，完成每個縣市區至少1家定點醫療機構實現普通門診跨省直接結算；9月，完成每個市州至少1家定點醫療機構實現5個門診慢特病跨省直接結算。

截至11月底，普通門診跨省直接結算聯網定點醫療機構1000家，5個門診慢特病跨省直接結算聯網定點醫療機構413家；普通門診跨省直接結算18.99萬人次，涉及醫療總費用4861.98萬元，基金支付1410.15萬元；5個門診慢特病跨省直接結算1268人次，涉及醫療總費用118.16萬元，基金支付84.35萬元。

8，開啟醫保移動支付

醫保移動支付能有效解決診間支付和遠程支付難題，參保患者就醫更方便、更省時。

6月22日，醫保移動支付首家醫院上線儀式在省直中醫醫院舉行，標志著湖南醫保移動支付在株洲率先落地。截至12月14日，51家定點醫院實現醫保移動支付，總移動支付49286筆，結算金額996.91萬元，其中統籌基金支出63.24萬元、個人賬戶結算765.59萬元、現金結算168.08萬元。

9，張家界武陵源首創“醫保快遞”模式

張家界武陵源區持續深入推進“我為群眾辦實事”實踐活動，5月在黃河村試點“醫保快遞”模式，8月在全區15個行政村全面鋪開，打造“村民群眾動嘴、干部數據跑腿、醫保快遞上門”的醫保服務新模式，形成“群眾點單、多方收單、醫保局派單、衛生室接單、‘快遞員’送單”的工作閉環機制，暢通醫保惠民“最后一公里”，有效解決鄉村群眾看病難、買藥難、報銷難“急難愁盼”問題。

截至11月30日，“醫保快遞”服務累計為參保群眾落實醫保待遇140多萬元，惠及2.3萬余人，占全區人口總數的41%。

10，益陽構建“15分鐘醫保服務圈”

2022年，益陽市聚焦參保群眾辦事的堵點、難點問題，全面落實“一件事一次辦”改革要求，不斷簡化服務流程，推進經辦服務事項下沉，構建多元醫保服務網點，將參保登記、參保關系轉移、醫保報銷、醫療救助等醫保經辦服務高頻事項集成“一件事”下放至各基層醫保服務站（點）“一站式”辦理，構建橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫保便民服務體系，建成基層醫保服務站（點）1462個，其中鄉鎮（街道）服務站73個，村（社區）服務點1196個，醫療機構服務站（點）190個，高校、園區服務站3個，已辦理各項醫保業務超10萬余件，按時辦結率達100%，得到廣大參保群眾的一致好評。

（一審：周倜；二審：劉文韜；三審：楊又華）